【摘要】 总结27来治疗踝软组织扭伤治疗的情况，对存在的问题——慢性水肿期治疗的不利，提出自己的改良意见，用艾灸悬钟穴组的方法，巩固疗效，提高远期效果。并对艾灸与微波照射两种疗法间效果作存疑性分析。 【关键词】踝软组织扭伤 治疗进展 慢性水肿期 艾灸 微波 疗效商榷 从踝关节的结构来看，外踝窄而长，比内踝长1m。踝关节主要靠距腓韧带连结，关节囊前后松驰，外侧副韧带薄而无力，故外侧韧带容易损伤。尤其以距腓前韧带损伤更为多见一般都能引起关节囊和滑膜的损伤而出现关节损伤处的积血而肿胀。为了防止踝扭伤，我们通常要求
运动员要加强踝周围肌力量和关节协调性训练，如负重提踵、跳绳、跳低栏、足尖走路等练习。尽管如此，在田径
运动中，由于场地不平，过硬、或沙坑不够松软，在体操运动中，落地姿势不正确；在篮球运动中，互相碰撞，腾空落地不稳或踩到别人脚上等，仍难免会发生踝关节损伤。此外，天气寒冷，准备活动不充分，身体疲劳，过多的不正确的踝关节练习，也是踝关节损伤的原因。 英国Barry ME（1）依据踝部体检结果特别是承重能力，可将踝扭伤按其严重程度分为Ⅰ~Ⅲ级。Ⅰ级踝扭伤是韧带的过度牵张，没有任何撕裂，踝关节保持相对稳定；Ⅱ级踝扭伤是韧带或韧带群的某种撕裂，从而导致不同程度的关节不稳；Ⅲ级踝扭伤是踝部的严重受伤，包括一处或多处韧带的完全断裂，周围骨质可能碎裂，整个关节不稳定。疼痛是任何踝部扭伤的主要症状。Ⅰ级踝伤处周围有轻度水肿、触痛和活动受限，病人有跛行，踝部完全承重通常不困难；Ⅱ级和Ⅲ级踝扭伤周围严重水肿，经常出现瘀斑，触诊和被动活动会加剧疼痛。Ⅱ级踝扭伤承重时伴随疼痛；Ⅲ级踝扭伤患肢承重困难或不可能。Ⅱ级和Ⅲ级扭伤病人踝关节主动活动(背屈、跖屈、内翻和外翻)也是困难的。 评估时还要检查所有的骨和肌腱有否伴发损伤，如腓侧肌腱炎，甚至第5跖骨基底部骨折也是常见的，虽然骨折的情况不在本文的讨论范围内，但排除骨折是必要的。如果怀疑踝部Ⅱ级或Ⅲ级扭伤，应当做放射检查以排除骨折。然而，在全美急救部（ED）中，即使体格检查结果符合Ⅰ级踝扭伤标准通常也要做X线检查有否骨折，避免误诊。即使在X线平片上看不到应力骨折，如有怀疑，医师也会申请骨扫描。 在国内，为了排除骨折，在门诊或许因为做X线的不便，同时可以节省费用，王欣（2）等提出鉴别足踝扭伤是否有骨折的快速诊断规则（OAR），按照 OAR要求进行体检操作，其内容分为踝区和中足两部分：扭伤后有踝区疼痛且伴有下列 3项之一者，申请踝部摄片：1，在外踝尖至腓骨远端 ， 6cm的后外侧面有骨压痛；2，在内踝尖至胫骨远端 ， 6cm 的后内侧面有骨压痛；3，扭伤后即刻和在急诊室内均不能自行站立行走4 步以上者。扭伤后有中足疼痛且伴有下列 3 项之一者，申请足部摄片：1，外侧第五跖骨基底部有骨压痛；2，内侧足舟状骨有骨压痛；3，扭伤后即刻和在急诊室内均不能自行站立行走4 步以上者。为了减少误诊率，应注意两点：1，检查内、外踝区是否有骨压痛，应从胫腓骨的近侧逐渐向远端按压，而不是直接按压在内、外踝上。检查中足内外侧是否有骨压痛，应从足背开始按压。如此可使患者有个适应过程，从而正确回答提问，同时医生应注意观察患者的疼痛反应，以鉴别精神因素对回答的干扰；2，站立、行走是指扭伤后即刻和在急诊室内，患者均不能站立、行走，要求每侧下肢负重 2 次，两侧共 4 步。只要患者能完成行走即可，而不管是否为跛行。在足踝软组织明显肿胀时，不易对骨压痛和软组织压痛做出区别判断。他们的体会是仅软组织有压痛的患者，持续按压后部分患者疼痛的症状可缓解，因此他们认为按压时有疼痛的部位应持续3s 以上，有持续性压痛者为阳性，并且一定要按压至内、外踝的尖部，必要时重复1~2 次检查，可更有效地提高检查结果的准确性。不失为一种简便的办法，但是为了排除骨折，我们通常要做足部正侧位X线。 排除了骨折后，我们还要谨慎，因为由于可以扭伤踝部运动的多样性决定了我们不得不考虑一些可能误诊的情况：崔中平(3)等就提到两例误诊病例，可为我们提个醒：2例患者均为男性，年龄分别为26岁和28岁，其中左足1例，右足1例，均为下楼梯时足尖着地强力跖屈损伤，伤后足背，踝部肿痛，不能负重，足背内侧压痛。2例X线正位像示:第1、2跖骨基底之间分离分别达3.8mm和
4mm。本组2例早期误诊为踝扭伤。误诊时间3-4个月，诊断明确后予以限制负重和垫足弓垫。经随访1年，疼痛减轻，遗有轻度跛行。之所以跖跗关节损伤被误诊为踝扭伤，这是因为跖附关节由5块跖骨和相应的楔骨及骰骨组成。除第1跖骨外.其余跖骨底之间及各跗骨间均有坚强的骨间韧带并与关节囊紧密相连。第1跖骨关节活动度大且相对薄弱。当足强力跖屈时，外力沿足纵轴传导，作用点在第1，2趾之间时常导致第1跖骨内移，其余4个外移，暴力不足以使第2跖骨基底脱离楔骨隐凹时，可仅发生第1跖骨或同时伴内侧楔骨向内移位。根据足部跖屈损伤史，检查及X线表现诊断并不困难。损伤后早期有足背、踝部肿胀、负重时疼痛及跛行。X线检查必须与健侧对比。本组2例患侧第1—2跖骨基底间距为3. 8mm和4mm，健侧均为2mm。 在踝软组织损伤发生后，我们最常用四步疗法(4)：①踝扭伤其时，立即使用复方氯乙烷气雾喷剂使局部降温止痛，起到防止组织肿胀的作用。用浸有万花油的纱垫垫在外踝下凹陷处，用绷带包扎固定患足于轻度外翻背屈位，夜晚睡时适当垫高患足。②第二天用踝针针下5区。( 踝部外踝最高点上三横指踝骨后缘后处 )针体与皮肤表面成30度角进针，进皮后将针放平，贴近皮肤表面循纵直线向下进针约1. 4寸，留针半小时。退针后痛疼会减轻或消失。③再循足少阳胆经按揉昆仑、申脉等穴位5分钟，每日1次。④每日在局部加敷活血化瘀止痛消肿的中药。白天继续用绷带包扎固定。一般3～5天后可在绷带胶布包扎固定下参加训练或比赛。而在国外通常用RICE方法治疗踝部扭伤。RICE方法是4种方法的英文词首字母缩写，即：休息(rest)、冰敷(ice)、加压(compression)和抬高患肢(elevation)：1休息使踝关节减少承重，推荐使用助行器械，如拐杖、加前轮的步行器或轮椅。较严重踝扭伤的病人，可用患肢管型夹固定踝关节，使受损韧带有时间恢复。大多数踝扭伤患处不需要管型夹，而应当用夹板靴或充气夹板支持踝关节直到肿胀、疼痛消失。2冰袋在任何具有一定规模的药房或医用品商店中都可买到，我们临床使用的冰袋都是自己制备，病人可以用它包裹患部。外伤后应迅速冷敷，直到肿胀消退。第1个24h内，每次冷敷持续20min，间隔20min。3加压，即压迫疗法，如使用弹力绷带、氧化锌糊绷带、加压长统袜或管型夹等，对减轻水肿是重要的。踝部扭伤后，损伤部位血液和淋巴液瘀积。加压能减轻水肿，有助于静脉血回流入心脏，同时由于过度水肿压迫神经末梢，加压也能减轻疼痛。4抬高患侧踝部也可减轻肿胀，第1个24h内应使病人患肢抬高到心脏水平面以上。抬高患肢对减轻疼痛也有效，否则流向肢体的血流增加，末梢神经将受到更大的压力。使用非甾体类抗炎药对无禁忌症的病人可以减轻疼痛和炎症。 此外，尚有推拿、针刺、中药外敷、耳穴压豆、耳针治疗踝部软组织损伤的记载。推拿可以肘运环跳，直到局部温热向下放射至患踝处，对缓解局部疼痛和减轻水肿疗效很好。针刺上，常用对应关节取穴法，取养老穴，用提插泻法，对缓解局部疼痛疗效亦佳。耳穴常取踝、神门、交感、内分泌、肾上腺，可用耳豆刺激，亦可采用耳针刺激，均有较好疗效。上述疗法，我们在临床多有应用，或单用，或配合使用，疗效满意。值得一提的是，远道取穴法。我们所参阅文章中也曾有人提及，何义勇(5)等按摩外关穴治疗急性踝扭伤，术者以拇指螺纹面按于穴位上揉动，施以中度压力，每次10min。术中患者如感踝关节疼痛处有温热感或疼痛加重感属正常现象。施术时可令患者活动患侧肢体(由轻到重)，疼痛可减轻术毕可用正红花油涂于踝关节痛处及穴位局部。多数患者踝关节局部疼痛于术后即可基本缓解，肌肉保护性收缩消除，恢复关节活动功能，甚至能进行奔跑弹跳动作，少数患者经2~4次治疗后，亦可痊愈。远隔部位治疗对治疗踝关节扭伤具有特殊作用，与传统治疗方法如直接在损伤的局部推拿按摩，可导致伤处再出血，有加重局部损伤之虑。而采用远隔部位进行治疗可避免这一副作用。外关比较具有优势，即使患者存在骨折等并发症，应用本法治疗亦可无虞。 对于运动员来讲，我们更关心的是减少复发从而提高踝软组织扭伤治疗的远期疗效，提高成绩。对于急性期的治疗，国内外已有比较成熟的办法，前已有叙述，这里关键我们要注意的是：踝部扭伤可以保持亚急性状态6w；慢性水肿延长治愈时间，影响远期效果。国际上通常采用ICE（冰敷）的办法来打开微循环消除水肿，而我们祖国医学则认为血得寒则凝，得温则行，因此主张用灸法。为了比较二者差异，找到更好的消除慢性水肿的办法，我们收集了1995年来山东师范大学
体育系中因踝软组织扭伤来我们门诊就诊的患者90例，均为外侧副韧带的损伤。年龄18～24岁，随机分为两组：A组，45例，男22人、女23人，B组45例，男18人，女27人。在治疗期间A组病例脱落5人（男3人，女2人）。B组脱落3人（男1人，女2人）。治疗上①新鲜扭伤的患者，立即当场使用复方氯乙烷气雾喷剂使局部降温止痛。用浸有万花油的纱垫垫在外踝下凹陷处，用绷带包扎固定患足于轻度外翻背屈位，夜晚睡时适当垫高患足。扭伤24小时以上者则直接采用冰敷的方法。224小时后，A组作为治疗组，用艾灸悬钟配昆仑、丘墟，艾炷如黄豆大，每穴灸9壮，日一次，夜间用活血止痛散水煎熏洗患处。B组作为对照组，仍用冰敷，患处冰敷20min，日一次，夜间用活血止痛散熏洗。治愈后嘱患者剧烈活动前充分活动踝部，防止再次扭伤。我们用临床治愈时间及1年随访复发率为指标，发现治疗组在临床治愈时间上明显缩短（平均16.9天），与B组（28.4天）相比优势明显，临床复发率（7.5％）也远远低于对照组（35.7％）。由上可见，在踝部软组织扭伤的慢性期，不宜再使用冰敷的办法，而应该改为艾灸的办法。因为冰敷的确可以打开微循环，但是过用则会重新阻滞微循环，其度不易控制。这样的病例临床上时常见到，而采用艾灸以后，患者明显感觉道患足舒适，耐疲劳能力增强，复发率降低。按照中医理论，悬钟为髓会，为足少阳胆经穴位，入属于肾，而踝部为肾之根源所在，肾经起源于足小趾之下，斜走足心，交出内踝之后。所行部分经气尚弱，在外伤、寒冷等刺激下容易郁滞。从解剖学上来讲，悬钟穴定位记载如《铜人腧穴针灸图经》、《千金翼方》、《外台秘要》、《圣济总录》、《针灸资生经》、《十四经发挥》、《针灸大成》、《针灸聚英》、《医宗金鉴)}.《针灸逢源》等，有 “足外踝上三寸“动者中”或“动脉中”或“动者脉中”无一例外的都定位在腓动脉循行线上，在取穴上谓“按之阳明脉绝”即足背动脉搏动消失。昆仑、丘墟则是局部取穴，旨在温通经脉。采用艾灸悬钟、昆仑、丘墟的办法可以温通足部经脉、改善微循环，消除隐性水肿，提高远期疗效。 当然，温通的办法，不独艾灸，还可以用微波照射的办法。临床我们观察过一些病例，发现使用的艾灸的患者较使用微波者恢复快。其原因，或许艾灸取的穴位是远近配穴，而微波照射的全部是压之最痛点（阿是穴），是远近配穴可以更好的引正祛邪，还是穴位主治的差异，悬钟穴在治疗踝扭伤中有不可替代的作用？亦或是艾灸毕竟属于药物疗法，有艾的作用在里面？同时二者之间的远期疗效没有统计，尚待进一步研究。以上是笔者在业余学习和临床工作中的一点心得，希望能抛砖引玉，就正于同道。 参考文献：（对于疗法相同者，不复引述） (1)100 踝部扭伤的治疗和护理〔英〕/Barry ME∥AmJNurs。—2001，101(10)。—40~42 《国外医学护理学分册》2002年第21卷第3期：131 (2) 鉴别足踝扭伤是否有骨折的快速诊断规则及其临床应用 上海，同济大学附属同济医院骨科 王欣 俞光荣 张世民 饶志涛 胡牧 贾永伟 《中华创伤骨科杂志》2006 年 1 月第8 卷第1期:99 (3) 易漏诊的跖附关节损伤 (附2例报告) 山东省莱西市人民医院 崔中平、左士范 王仁鸿 刘纯良《中国中医骨伤科》 第2卷第6期：58 (4) 53例急性踝扭伤的治疗 杨淮海 广东体育医院(510100)《按摩与导引》 山东师范大学运动医学教授 蔡普旺
